一、定義
職工參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診,產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,包括:藥品、檢查、治療、診斷、檢驗(yàn)、手術(shù)、護(hù)理、醫(yī)用耗材等費(fèi)用,納入門診保障。
二、賬戶變化
在職職工、退休人員的個(gè)人賬戶劃入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。
1、對(duì)于在職職工，改革前，個(gè)人賬戶的資金來源由單位繳費(fèi)的一部分和個(gè)人繳費(fèi)組成；改革后，個(gè)人繳費(fèi)依然全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)部分劃入統(tǒng)籌基金，建立普通門診保障機(jī)制。
2、對(duì)于退休人員，改革前，每月劃入個(gè)人賬戶的金額以個(gè)人養(yǎng)老金的一定比例來計(jì)算；改革后，按照全國統(tǒng)一的政策，劃入個(gè)人賬戶的資金為定額劃入，我省具體劃入額度為：70周歲以下退休人員 每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。
3、將統(tǒng)籌基金支付延伸到符合條件的定點(diǎn)零售藥店，參保人可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配電子處方在定點(diǎn)零售藥店購藥，符合規(guī)定的費(fèi)用也納入醫(yī)保報(bào)銷。
三、待遇政策
根據(jù)《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》，我省建立用于保障職工普通門診的制度，目前主要待遇是：
1、職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就診、符合條件的定點(diǎn)零售藥店購藥，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金可以報(bào)銷。
2、起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）20元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元。
3、報(bào)銷比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休人員報(bào)銷比例增加10個(gè)百分點(diǎn)。
4、最高支付限額：全省統(tǒng)一為6000元，超過最高支付限額的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照職工醫(yī)保住院待遇保障。
四、在哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)看普通門診可以得到報(bào)銷？跨地區(qū)可以報(bào)銷嗎？需要辦理什么手續(xù)？
在我省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，均可以直接報(bào)銷，包括一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照分級(jí)診療政策要求，基層 醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例更高。省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)普通門診就診可以報(bào)銷，無需辦理相關(guān)手續(xù)，參保人根據(jù)自己的需要自行選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)持有效參保憑證（醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡）直接刷卡結(jié)算。
五、個(gè)人賬戶支付范圍擴(kuò)
1、個(gè)人賬戶支付參保人員本人及其近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
2、個(gè)人賬戶支付在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
3、個(gè)人賬戶支付參保人員近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
六、參保人辦理職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)在哪里辦？
“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?支付寶/一部手機(jī)辦事通APP。線下到醫(yī)保服務(wù)窗口也可以由工作人員辦理。
七、個(gè)人賬戶共濟(jì)可以綁定幾個(gè)親屬？
一位職工可以同時(shí)綁定多個(gè)（不限，承諾制）親屬，比如既可以綁定給父親、母親、兄弟姐妹，還可以再綁定給配偶、孩子。
八、同一個(gè)參保人可以接受幾位職工親屬的共濟(jì)？
同一個(gè)參保人，可以接受多名（不限）職工親屬的共濟(jì)，比如一位父親無論本人是職工還是居民，可以接受多位子女的共濟(jì)，還可以再同時(shí)接受參加職工醫(yī)保的妻子的共濟(jì)。
九、同時(shí)接受幾位職工親屬的共濟(jì)的話，先用誰的？如何證明兩個(gè)人的親屬關(guān)系？
哪位綁定親屬的個(gè)人賬戶余額多，系統(tǒng)自動(dòng)選擇用哪位。證明父母、配偶、子女關(guān)系，只需要辦理人做出承諾即可。
十、家人在外省參保可以實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)嗎？
因“國家醫(yī)保信息一體化平臺(tái)”異地結(jié)算流程等原因，目前僅限省內(nèi)參保人之間共濟(jì)使用。只要主綁人與共濟(jì)對(duì)象都是我省基本醫(yī)保參保人，并且處于正常參保狀態(tài)，就可以實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)。
十一、門診共濟(jì)后的“親屬共享”是否意味著“一人辦醫(yī)保，全家享待遇”？
親屬僅限于參保人員配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女?！坝H屬共享”指的是共用、共享其個(gè)人賬戶，僅用于支付符合醫(yī)保政策規(guī)定內(nèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，不能共享、共用參保人本人享受的醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷及在其參?；A(chǔ)上的附加福利和各類其他保障待遇。特別要提示的是，如果違反此規(guī)定共用共享了涉及到統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇，則涉嫌違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，相關(guān)部門將按照法律法規(guī)對(duì)其行為進(jìn)行處理。
十二、使用范圍
個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。(一)參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購買具有國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。(二)參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。(三)參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及購買商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
十三、注意事項(xiàng)
省市職工醫(yī)保參保人，門診特殊檢査待遇取消,統(tǒng)一按普通門診待遇享受，門診慢特病、門診醫(yī)保急診搶救及國家談判藥品待遇仍按原政策執(zhí)行。醫(yī)療照顧人員執(zhí)行原政策。
省市職工醫(yī)保參保人,如涉及公務(wù)員補(bǔ)助的,公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助門診待遇與職工醫(yī)保普通門診疊加,起付線納入報(bào)銷。
自2024年11月1日起，普通門診共濟(jì)待遇保障正式執(zhí)行。
